Genel Onam Formu

img

DİŞHEKİMİNE BİLGİLENDİRME

Değerli Meslektaşım,

Hastaya yapılacak her türlü müdahale için hastanın aydınlatılmış onamının alınmış olması zorunludur.

Bu onam, ağız ve diş sağlığı için yapılabilecek tıbbi işlemler ile bunların beklenen etkilerine ilişkin olarak hastanın anlayıp değerlendirebileceği açıklıkta bilgi verildikten sonra hastanın kararının açıklanması şeklinde ortaya çıkar.

Büyük cerrahi işlemlere ilişkin olarak hastadan alınacak aydınlatılmış onamın yazılı olması şarttır. Diğer işlemlerde aydınlatılmış onamın yazılı olması şart değilse de yazılı olmasında gerektiğinde ispat edilebilmesi bakımından yarar vardır.

Ekte sunulan aydınlatılmış onam örneği bütünüyle örnek olması için hazırlanmıştır. Hastaya gerekli bilgilerin tarafınızdan verilmesinden sonra, bu örnekten yararlanılarak aydınlatılmış onam belgesi hazırlanabilir. Tıbbi tedavinin özellikli olması ve/veya hastanın kişisel durumu sebebiyle ek risklerin olması halinde bu durumun hasta ile paylaşılması ve onam formunda ayrıca belirtilmesi gereklidir.

Son olarak vurgulamak gerekir ki, aydınlatma yapılmadan hastanın imzasının alınması gerçek bir onam olarak kabul edilmeyebilir. Onam, tedavi seçenekleri, yapılacak işler ve olası riskleri konusunda hastanın anlayabileceği açıklıkta bilimsel bilginin anlatılması ve rızanın bunun üzerine verilmesi halinde geçerlidir.

Saygılarımızla

 

GENEL ONAM FORMU

Aşağıda imzası olan ben/hastanın vasisi ........................................................................................,

Diş Hekimi ..........................................................................................tarafından konulan tanı ve tedavi ile ilgili planlama, alternatif tedaviler, sonuçları, istenmeyen yan etkileri hakkında bilgilendirildim, anladım. Uygulanacak olan tedaviyi kabul ettim.

Tedavi süresinde/sırasında ortaya çıkabilecek yeni durumlarla planlamanın değişebileceği anlatıldı, anladım ve kabul ettim.

Tedavi uygulanmadığı takdirde ortaya çıkabilecek olası riskler, tedavimin alternatif uygulamalarına göre maliyet hesapları, gerekli görüldüğü takdirde diğer hekimlerden konsültasyon istenebileceği konularında bilgilendirildim, anladım, kabul ettim.

Tedavim/ vasisi olduğum kişinin tedavisi hakkında merak ettiğim tüm sorulara cevap verildi. Yapılacak tedavilerin başarısının bana da bağlı olduğu, evde üzerime düşen ağız temizliği ve önerilere uymam gerektiği, vazgeçilmesi gereken zararlı alışkanlıklarla ilgili önerileri yerine getirme ve yazılacak reçetelerdeki ilaçları tarife uygun doz ve sürelerde kullanma gerekliliği anlatıldı, anladım ve kabul ettim.

Uygulanacak tedavilerin ağız ve diş sağlığını korumayı amaçladığını, tıbbi hizmetlerin özenle yürütüleceği ancak tıbbi işlemlerde sonucun garanti edilemeyeceği tarafıma anlatıldı, anladım ve kabul ettim.

Yukarıda belirtildiği gibi tedavi planlaması sırasında bana/vasisi olduğum kişiye anlatılan ve benim tarafımdan kabul edilen diş tedavilerini onayladım ve kabul ettim.

Hasta hakları ve sorumlulukları, hekim hakları ve yükümlülükleri konularında detaylı olarak bilgilendirildim.

Tedaviyi kabul ettikten sonra bana/vasisi olduğum kişiye ait radyografi, fotoğraf, video ve diğer dokümanların, eğitim ve/veya bilimsel amaçlı çalışmalarda anonimleştirilmiş veri olarak kullanılmasına izin veriyorum. Kişisel verilerimin Kamu kurum ve kuruluşları da dahil olmak üzere üçüncü kişi ve kurumlarla paylaşılmasına izin ......................... (El yazınız ile “veriyorum” ya da “vermiyorum” yazınız.)

 

 .................................................................. El yazınız ile “okuduğumu anladım, kabul ediyorum” yazınız.

 Tarih:...................................

Hasta Adı-Soyadı:................................................

Hastanın Yasal Temsilcisi(* - Yakınlık Derecesi) Adı-Soyadı:................................................

T.C. Kimlik No’su : ..........................................................

Adresi : ..........................................................................

Telefon : ........................................................................

İmza : ............................................................................

 

Hekimin Adı-Soyadı : ......................................................

Tarih : ............................................................................

İmza : ............................................................................

* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne- baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanuni mirasçılardır.(Hasta yakınının isminin yanında yakınlık derecesini belirtiniz.)

 

TEDAVİ PLANINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER

 

…………….. tarihinde yapılan tedavi planında aşağıda belirtilmiş olan değişiklikler yapılmıştır.

 

DİŞ

TEŞHİS

PLANLANAN TEDAVİ

 

 

 

 

 

 

 

Diş hekimim tedavi değişikliğinin neden gerektiğini, içerdiği riskleri, oluşabilecek problemleri, alternatif yöntemleri, tedavi sonrasında oluşabilecek değişiklikleri, başarı olasılığı ve iyileşme sürecinde yaşanabilecek olayları açıkladı.

 

Yukarıda belirtilmiş olan tedavi planındaki değişikliği kabul ......................(El yazınız ile “ediyorum” ya da “etmiyorum” yazınız.)

                                                                                         Adı-Soyadı                İmza                        Tarih/Saat

 

Hasta / Hastanın Yasal Temsilcisi (*) – yakınlık derecesi

 

 

 

Bilgilendirmeyi yapan Hekim

 

 

 

Tercüman (kullanılması halinde)

 

 

 

  

 

 

 

 

 

*Yasal Temsilci: Vasiyet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne – baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. Derece kanuni mirasçılardır. (Hasta yakınının isminin yanında yakınlık derecesini belirtiniz)

Genel Onam Formu'nun pdf formatı için tıklayınız

Yetişkin Hasta Bilgilendirme Broşürü için tıklayınız...

Çocuk Hasta Bilgilendirme Broşürü için tıklayınız...